1月31日，是东南大学附属中大医院重症医学科的潘纯医生在武汉金银潭医院南五楼一个病区重症监护病房（ICU）工作的第6天。这个病房收治的都是重症、危重症新冠肺炎患者，22名患者，除了7名病情相对较轻的患者应用无创通气外，其他患者均插管上呼吸机，还有3名患者上体外膜肺氧合（ECMO）。晚上7点左右，本报记者连线潘纯医生，他刚刚给一名危重症患者上完ECMO，在回住处的路上接受了采访。
潘纯在病房工作
01
请问收治的重症患者病例特征有哪些？年龄分布如何？主要合并哪些基础疾病？
潘纯：目前有专家发现，部分重症患者会出现不发热和/或伴有腹泻等胃肠道表现，就我们目前接诊的重症患者来看，基本上还是有发热表现，早期可能不出现呼吸衰竭，如果患者持续高热（最高可至39℃）伴有呼吸窘迫，可能表明病毒导致的损伤一直在持续，预示其出现呼吸衰竭可能性非常大。
从年龄分布来看，重症患者基本上在60岁左右，也有部分70岁以上患者，通常住院前的一般身体状况尚可，年轻患者相对预后较好，性别方面没有明显差异(我个人没有临床数据)，合并的基础疾病以糖尿病多见。
ICU收治重症患者的标准是什么？应用ECMO的标准有哪些？
潘纯：ICU收治重症患者标准基本上按照国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》重型和危重型患者标准，即，符合下述任何一条：1）呼吸窘迫，RR≥30次／分；2）静息状态下，指氧饱和度≤93%；3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg；或符合下述任何一条：1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2）出现休克；3）合并其它器官功能衰竭需ICU监护治疗。
应用ECMO前需要对患者情况进行评估，下述三条标准符合任何一条：1）低氧血症(PEEP>15cmH2O，氧合指数<80 mmHg，维持6小时以上；2）呼吸力学呼吸系统顺应性差，在给予积极肺保护性治疗的时，平台压大于35-40 cmH2O；3）在给予积极治疗后，仍存在呼吸性酸中毒(pH<7.15)，即可应用ECMO。按照循证医学证据，如果患者呼吸机械功（基于潮气量、呼吸频率、驱动压等计算，反映呼吸做功）很高（超过27J/min），我们也会考虑上ECMO。
潘纯和战友张露正在上ECMO。图片由中大医院宣传部程守勤提供
03
重症患者的主要表现是什么？有哪些非呼吸道表现？有没有临床表现与病情严重程度不相符的情况出现？
潘纯：患者会出现发热、干咳、少痰等表现，如果患者呼吸窘迫比较严重，可能出现淡血性痰，可能与病毒导致的肺泡损伤有关。从超声来看，患者肺水肿比较明显。从胸片来看，开始可能为局灶性损伤，后期可能会进展为全肺斑片状浸润影，进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
从前期救治患者的经验来看，病情危重的患者常常不仅出现呼吸衰竭，还会合并心肌、肝脏、肾脏等多器官功能衰竭，这类患者预后往往较差。此外，重症患者淋巴细胞减少明显，如果其淋巴细胞持续处于低水平，提示患者免疫功能较差，往往可能合并其他部分的感染。
04
对于重症患者，主要采取什么救治手段？与既往救治的呼吸感染重症有哪些差异？
潘纯：从原发病治疗来看，目前没有更好的手段，当然，按照国家卫健委专家组的意见，我们也在尝试一些药物，例如克力芝，但我们在应用过程中发现这种药物会增加患者肝损伤、心律失常、高脂血症等风险，因此，这种药物的应用还存在一定争议。其它治疗主要是支持治疗，例如，应用胸腺肽或丙种球蛋白改善患者因淋巴细胞降低造成的免疫功能下降情况，但治疗效果仍有待进一步评估。其它还包括对症、呼吸功能支持、肺保护等治疗。
与既往救治的呼吸感染重症患者相比，新型冠状病毒感染的肺炎患者具有如下特点：1）肺损伤较细菌性肺炎患者为重，呼吸衰竭进展非常快，从鼻导管、高流量、无创通气很快进展为有创机械通气，且往往呼吸机条件非常高；2）合并多器官功能损伤，且一旦出现，往往导致预后不良。
潘纯（中）正在为患者施行气管插管。图片由中大医院宣传部程守勤提供
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对于合并细菌、真菌感染的患者，主要采取哪些治疗？
潘纯：对于重症患者，因为免疫功能障碍，往往不会出现典型感染的表现，我们会定期监测患者痰和血的培养及生物学指标以监测感染的发生。从目前在我们ICU的情况来看，尚未发现真菌感染，细菌感染证据也较少。当然，我们非常担心在ICU或普通病房出现多药耐药和曲霉菌感染。因此，我们通过定期留取培养和更换导管（深静脉导管、尿管等）来监测感染并尽量避免出现感染。
06
基层转运危重症患者需要注意哪些方面？
潘纯：基层转运危重症患者首先需要按照当地卫健委的要求。在转运过程中，重点要注重防护，同时，还需要为患者提供血压、心律、血氧等监测设备甚至呼吸机等，对于基层医院来说，转运危重症患者是比较困难的。就金银潭医院而言，医院内部从其他病区到ICU有专门的转运通道。
07
能否介绍一例典型病例？
潘纯：1例62岁男性患者，无高血压、糖尿病等基础疾病。1月10日发病，发热，最高39℃，无呼吸衰竭，就诊后查病毒核酸阳性，确诊收入院治疗。住院期间病情一直进展，1月23日患者出现呼吸衰竭，转入ICU。入ICU后，患者仍发热38.1℃左右，起初予高流量吸氧，后改为无创通气，治疗7天。1月30日上午，改为高流量吸氧后，患者自觉比较舒服，无明显呼吸窘迫。但30日下午患者表示出现胸闷、胸痛，呼吸急促，晚间予插管上呼吸机。监测呼吸力学（潮气量6 ml/kg.PBW，患者平台压超过35 cmH2O），31日下午上ECMO治疗，目前还在每日给予评价呼吸力学、肺保护及俯卧位等治疗。
最后，潘纯表示，现在重症患者非常多，他所在的病房只是武汉金银潭医院一个病区的ICU，所救治的患者只是众多重症患者中很少的一部分。虽然现在口罩等防护用品开始出现不足的情况，每天工作时间也非常长，但病房内每个医生护士都精神饱满，相信在国家和社会各界的支持下，通过大家的努力，一定能够打赢这场抗“疫”阻击战。
