作为神经内科临床药师，我在工作中常能遇到一些服用他汀降脂不达标的患者朋友，而且服用的是瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等功效比较强的第三代他汀类药物。经常有患者咨询：我可以加倍剂量服用吗？今天笔者来聊聊这个问题，一次性把这个问题说清楚。
他汀降脂效果不佳时，不建议加倍剂量
与大多数其他类降脂药物相比，他汀类药物的不良反应较少发生。但不良肌肉事件仍然是他汀类药物的重要副作用，肝功能障碍是一个让人担心的问题，但实际风险似乎相对要低。与亲水性更强的他汀类药物(普伐他汀和瑞舒伐他汀)相比，亲脂性更强的他汀类药物(辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀和氟伐他汀)的不良反应发生率可能更高；然而，氟伐他汀(一种亲脂性他汀类)的肌肉副作用似乎发生率较低。不良事件的差异，原因可能是药物的消除途径不同。
他汀不良反应发生的几率和他汀的剂量密切相关，以辛伐他汀为例，由于辛伐他汀80mg/d的肌病发生率高，而且有可替代高强度他汀类药物治疗的非专利药物(即瑞舒伐他汀和阿托伐他汀)，通常都不会采用超过40mg/d的辛伐他汀治疗患者。
剂量加倍，对中国人而言风险更大，且不划算
中国人对他汀剂量比较敏感，研究表明，中等剂量他汀治疗，中国患者发生肌酸激酶、转氨酶风险高于欧洲患者10倍。目前没有中国人高剂量他汀治疗的安全数据。另外，从药物经济学角度考虑，他汀剂量加倍，疗效增加约6%，药费翻倍，性价比不高。
总之，增加他汀类的剂量，可能伤肝、伤肌，还可能花了钱也达不到降脂目标；不增加剂量，降脂就更难达标了，可能会发生严重的心脑血管疾病。
医生：推荐2个他汀类的好搭档
血脂是血清中的胆固醇、三酰甘油和类脂（如磷脂）等的总称，血脂异常可分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症等，低密度脂蛋白胆固醇的水平是临床最关注的指标。由于他汀类能抑制一种胆固醇合成的酶，减少胆固醇的合成同时上调细胞表面的低密度脂蛋白受体，加速低密度脂蛋白胆固醇的分解代谢，降脂效果良好，故而是首选的降脂药物。他汀类的2个好搭档则是依折麦布和PCSK9抑制剂。
1）依折麦布
一种胆固醇吸收抑制剂，能有效抑制肠道内胆固醇吸收，安全性和耐受性都是很好的，不良反应少而轻微。他汀类抑制胆固醇的合成，依折麦布抑制胆固醇的吸收，可产生良好的协同作用，达到降脂目标。
服用依折麦布，应注意肌病发生的危险性，如有任何不明原因的肌痛、触痛或无力，应立即联系主管医师，如果患者被诊断为或疑似肌病时，应立即停用本品以及正在合用的任何一种他汀类药物。出现以上的症状以及肌酸磷酸激酶（CPK）水平 ＞ 10ULN 时表明发生肌病。另外，肝功能不好的人最好不要吃本药。
2）PCSK9抑制剂（即前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂）
通过抑制PCSK9从而阻止低密度脂蛋白受体降低，促进低密度脂蛋白胆固醇的降解。他汀类抑制胆固醇的合成，同时上调低密度脂蛋白受体，PCSK9抑制剂阻止低密度脂蛋白受体降低，同样可以产生非常好的协同作用，达到降脂目标。
本类药物最大优势是几乎没有肌肉毒性或肝功能异常！现有的PCSK9抑制剂似乎耐受性良好，分析临床试验的汇总数据发现，2种PCSK9抑制剂的总体不良事件发生率均与安慰剂相近。最常报告的不良反应之一是局部注射部位反应，通常轻微(例如，红斑、疼痛或瘀斑)，使用依洛尤单抗和阿利西尤单抗患者中的发生率分别是6%和7%-10%。严重的不良反应少见。
结语
总之，他汀降脂效果不佳时，加倍剂量会大大增加副作用发生的风险，特别是不良肌肉副作用，特别是中国人，而如果考虑联用依折麦布或者PCSK9抑制剂，一般都可以达到降脂目标。
参考文献
[1]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志，2016，10(31):937~947.
[2]王增武. 2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南解读[J].中国循环杂志, 2019(S1).
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