“风云变幻”的时代，糖尿病管理何去何从……
审核专家：
李启富教授 重庆医科大学附属第一医院
2022年，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情全球大流行进入了第3个年头，在COVID-19影响下，多种疾病的治疗管理和患者生活作息规律被打乱。糖尿病身为一种以高血糖为特征、临床上最常见的代谢性疾病，更是首当其冲，令很多患者“叫苦不迭”[1]。针对新冠肺炎疫情的防疫措施使得许多糖尿病患者到医疗机构接受常规随访和诊疗受到限制，就诊模式和行为的改变使患者的自我决策和管理效能及情绪受到了负面的影响，进而可能会影响到糖尿病患者的管理[2-3]。后疫情时代，糖尿病患者管理面临更多挑战。
众所周知，胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段[4]，审时度势为患者选择合理的胰岛素制剂一直以来都是内分泌医生所关注的热点话题。除了胰岛素制剂的疗效，药物的经济性、可及性也是用药选择的重要考量之一。2022年5月胰岛素集采的落地执行，提高了胰岛素使用可及性的同时，临床如何选择胰岛素也成为一个新的课题。
在疫情、集采双重背景之下，糖尿病患者的管理策略以及药物选择将受何影响？一文为你理清毫厘！
后疫情、生物制药集采
第一棒顺利落地执行
2021年11月，全国胰岛素专项集中采购正式启动，据估算，全国胰岛素集采首年采购需求量2.1亿支，涉及金额170亿元。集采后，每年胰岛素费用上节省约90亿元，为需要注射胰岛素的患者减轻了一定的经济负担。2022年5月，第六批国家组织药品集中采购（胰岛素专项）陆续落地执行[5]。
以每支胰岛素注射液3毫升规格计算，中选产品价格均降到每支80元以下，部分中选产品低于每支20元。和最高限价相比，药品平均降幅达到48%，最高降幅达73%，进一步为超过1000多万需要长期甚至终生注射胰岛素的患者减轻用药负担[6]。
胰岛素价格的降低将惠及更多的糖尿病患者，集采前由于药物价格原因只能使用动物胰岛素、人胰岛素的患者，可以应用最新的三代胰岛素——胰岛素类似物进行治疗，这就大大提高了胰岛素的可及性，同时有助于降低低血糖和体重增加的发生风险。
替换风险来袭，该作何选择？
在药品集采和国家政策重视的背景下，部分患者可能会面临替换胰岛素制剂的风险。关于其药物替换背后的有效性和安全性一直以来备受关注。
传统仿制药的一致性评价规范了不同品牌之间药物的药效差异，解除了临床换用不同品牌的后顾之忧。但是，不同于传统仿制药，胰岛素等生物制品由于其成分特殊、分子量大、结构复杂、具有免疫原性，且工艺复杂等原因，无法建立药品一致性评价标准，这给集采质量标准政策制定带来了困难[7-9]。
此外，胰岛素不同规格和类型的差异很大，即使是同一类型胰岛素，其起效时间、达峰时间、持续时间也存在差异[10-11]。以基础胰岛素类似物为例，各产品的作用机制、持续时间及低血糖风险有显著差异（图1），需根据患者的不同特点和需求，选择合适的胰岛素进行治疗[12]。
图1 不同基础胰岛素之间的差异
对患者而言，更换其他品牌的药品可能存在疗效和安全性双重风险，同时，更换胰岛素时会按需要更换胰岛素注射装置，因此可能给医生/患者带来不便。正如前文所述，后疫情时代下糖尿病管理的困难程度升级如就医不及时、自我管理能力降低等，更换胰岛素种类将带来更多的不便如需定期复诊、随访等，将进一步影响糖尿病患者的血糖控制。如此情况之下，在替换之时该注意什么呢？
转换胰岛素时，必须在严密的医疗监控下进行，必要时可能需要改变胰岛素剂量或每日注射次数[13]；
胰岛素转换需要全方位考虑，确保药品的质量[14]；
确保临床用药可选择性，为临床提供可选择并且质量疗效有充分保证的药品，避免疗效下降的风险[15]。
同时，应进一步优化用药结构，根据临床需求，科学配备药品，避免“一刀切”式替换药品，实现平稳落地。在临床中，对于新的糖尿病患者，或既往未接受胰岛素治疗的患者可以优先考虑中选胰岛素。长期使用胰岛素治疗且血糖平稳的患者，尽量不更换胰岛素，避免影响疗效，或造成患者的抵触心理。
后疫情时代，集采加持，探索
更符合我国患者特点的胰岛素制剂
百年之间，胰岛素经历数次迭代更新，安全性及便捷性得到进一步改善。第一代胰岛素——动物胰岛素，到第二代胰岛素——人胰岛素，再到可以更好地模拟生理胰岛素分泌、安全性更好、低血糖更少、使用灵活性、更便捷的第三代胰岛素——胰岛素类似物。为满足不同糖尿病患者的个体化治疗需要，不同作用特点的胰岛素被广泛研发，如预混胰岛素类似物、速效胰岛素类似物等，为众多糖尿病患者带来福音。
后疫情时代，也是糖尿病管理亟待加强的时代，为糖尿病患者选择安全、有效的降糖药物尤为重要；集采来袭，在经济学角度惠及了众多糖尿病患者。基于此，我们如何从多种类的第三代胰岛素中择优而选呢？
这还要从我国2型糖尿病（T2DM）患者的情况着手，我国T2DM患者多合并餐后血糖升高，单纯餐后高血糖的患者＞50%[16-17]；同时，餐后高血糖是心血管事件、恶性肿瘤及全因死亡风险的独立危险因素[18]，对中国T2DM患者而言，应更多关注餐后血糖控制。
预混胰岛素、基础胰岛素、双胰岛素类似物均被《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐为适合中国患者的胰岛素起始治疗方案[4]。其中的预混胰岛素制剂包含速效成分和基础成分，可兼顾餐后和空腹血糖；与基础餐时方案相比，减少注射次数、有助于增加患者依从性[19]。基于这些特点，再结合我国国情，不难看出，预混胰岛素不失为我国T2DM患者一理想选择。
门冬胰岛素30作为我国临床广泛应用的预混胰岛素类似物之一，在多项随机对照和观察性研究中积累了大量胰岛素起始治疗的有益证据。A1chieve研究是一项为期24周的国际、前瞻性、多中心、开放标签的观察性研究，其中国亚组分析结果显示，既往单用口服降糖药血糖控制不佳转为起始门冬胰岛素30治疗的患者，在治疗24周后，患者糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖和餐后血糖显著降低（图2，p＜0.001），血糖达标（HbA1c＜7%）患者的比例自基线9.7%增至54.2%，且在整个治疗期间无严重的不良事件报告，低血糖发生率低，极少发生严重低血糖和夜间低血糖事件[20]。
图2 门冬胰岛素30起始治疗有效控制中国2型糖尿病患者血糖
由此可见，门冬胰岛素30起始治疗不仅改善了中国T2DM患者血糖控制，并且具有很好的安全性，有助于患者自身管理能力的提升，不失为后疫情时代患者一理想选择。当然不止于起始，门冬胰岛素30的循证医学证据覆盖胰岛素患者的各个病程阶段，均为门冬胰岛素30在糖尿病管理中的重要地位奠基。
小结：
当疫情常态化管理遇到胰岛素集采落地，为糖尿病管理带来了全新课题，这提示我们应进一步探索适合我国国情的糖尿病管理模式，改善医疗资源的适应性和协调性，提供最佳医疗实践。我国作为糖尿病大国，糖尿病患者知晓率、治疗率、达标率均不足一半，在糖尿病管理中发挥重要作用的胰岛素，在百年之中历经了三次更迭，其每次更迭的背后、每一支新型制剂的诞生均反映出科研人员为满足糖尿病患者需求所做出的努力。
门冬胰岛素30作为预混胰岛素类似物之一，其峰值高，可更好控制餐后血糖；回落快，有助于减少低血糖风险，符合正常人群胰岛素分泌曲线，适合国人。胰岛素集采的正式落地实施，更是为门冬胰岛素30“锦上添花”，令其可及性得到提升，期待未来在糖尿病管理过程中继续大放异彩。
